Oční lékařství

Oční obtíže, s nimiž pacient k praktickému lékaři přichází, lze v zásadě rozdělit na: 1. zhoršení a poruchy vidění 2. červené oko 3. bolest 4. změny struktur oka 5. úrazy oka. Zásadu platnou v celé medicíně, tj. důslednou a důkladnou anamnézu (ptát se nejen na oční, ale i na celkové obtíže), netřeba zdůrazňovat. Stejně tak je třeba se soustředit na objektivní vyšetření a nezapomenout, že oční změny mnohdy signalizují závažná celková onemocnění. Vyšetření je nutno provádět při dobrém osvětlení, nejlépe denním, pomocí lupy. Diagnóza se pak často zrodí již při prvním vyšetření a vede k léčbě či odeslání k oftalmologovi. Schematické shrnutí obtíží a nálezů v tomto minipřehledu nebrání tomu, aby byla zmíněna i oční onemocnění, která praktický lékař neléčí. Musí však o nich v zájmu svého pacienta vědět.

K diferenciální diagnostice prvního hodnocení změn je možno říci, že nejčastěji pacient přichází k praktickému lékaři s poruchou vidění (a naopak nemusí ji vždy včas signalizovat) a s obrazem „červeného oka“, tedy především se záněty předního očního segmentu. Červené oko ale může ukazovat na poškození jiných struktur oka, která praktik sám diagnostikovat nemůže.

Vyšetření oftalmologem je dále nutné u celkových onemocnění (např. hypertenze, diabetu mellitu, tyreopatií, systémových onemocnění), zároveň může postižení oka značit první symptom dosud nediagnostikovaného celkového onemocnění. Bolest je častý provázející symptom.

Změny struktur oka včetně úrazů jsou zjevné buď per primam vistam, nebo se o nich (úrazech) dozvídáme z anamnézy. Z didaktických důvodů jsou choroby v tomto článku „klasicky“ rozděleny podle struktur oka a z jisté systematičnosti je uvedena zmínka, „kdy a kde“ je nutné vyšetření specialistou, i když je to čtenáři dobře známo.

V následujícím textu jsou použity zkratky:

NOT – nitrooční tlak,

IOL – umělá oční čočka intraokulární,

KČ – korekční čočka,

PP – preventivní prohlídka,

ATB – antibiotika,

PL – praktický lékař.

  1. Onemocnění víček

Ptóza víčka – pokles horního víčka (neurogenní, involuční, pooperační, mechanická). Vyšetření a léčba specialistou.

Ektropium – vyvrácení okraje víčka od bulbu (involuční, paralytické – paréza n. VII.). Odvrácení dolního slzného bodu vede k slzení (při utírání slz shora dolů zhoršení!).

Léčba: operativní. Entropium – vchlípení víčka (spastické = akutní, involuční, jizevnaté). Akutně většinou při zánětech předního očního segmentu. Při involuci, tak jako u ektropia, se projeví atrofií a laxitou víčka.

Léčba: operativní.

Blefarospasmus – tonická křeč svěrače víčka (podráždění předního očního segmentu, rovněž i při křečích korového původu, při jiných celkových onemocněních).

Lagoftalmus – neschopnost dovřít oční štěrbinu, příčiny místní i celkové (bezvědomí, celková anestezie). Důsledkem je vysychání rohovky.

Léčba: mast, kontaktní čočka, trvalejší změna – částečná tarsorafie.

  1. Záněty víček

Hordeolum – ječné zrno. Zánět v okraji víčka (Zeissovy, Mollovy žlázy), původ bakteriální. Bolest, zarudnutí, infiltrace až absces.

Léčba: teplé obklady, obvykle spontánní perforace, eventuálně ATB lokálně. Diferenciálnědiagnosticky nutno odlišit zejména erysipel.

Chalazion – vlčí zrno. Zánět Meibomovy žlázy v tarsu víčka. V akutní fázi obklady, incize, obstřik Kenalogem. Průběh nejčastěji chronický – nebolestivá drobná tuhá bulka pod kůží víčka.

Léčba: oftalmolog – chirurgicky.

Blepharitis squamosa – chronický zánět okraje víček (často světlovlasí), šupinky mezi řasami, mírné zarudnutí.

Léčba: kortikoidy lokálně, efektní je korekce nepoznané refrakční vady!

Blepharitis ulcerosa – akutní, nejčastěji jsou původcem streptokoky. Mezi řasami zaschlý hnis, v okolí zduření, zarudnutí.

Důsledkem jizvy a chybění (madaróza) či nepravidelný růst (trichiáza) řas, lokálně ATB oční mast.

Absces, flegmona víčka – silně zarudlé a bolestivé, zduřelé, teplé.

Léčba: ATB lokálně i celkově, případně incize.

Herpetické infekce – simplex, zoster (virus herpes simplex, virus varicella-zoster). Viz dále. Alergie, alergické záněty – nejčastěji pylová alergie a na léky či kosmetické přípravky. Zduření, svědění víčka. Viz dále.

  1. Onemocnění slzné žlázy, slzných cest, slzného kanálku, slzného vaku a nosního slzovodu

Záněty slzné žlázy – poměrně vzácné. Akutní – typické zarudlé, bolestivé zduření horního víčka temporálně, výskyt při celkových infekčních onemocněních, při poraněních.

Chronické – zduření bez zarudnutí, bolestivosti – při systémových onemocněních (Sjögrenův a Mikuliczův syndrom, Hodgkinova nemoc). Vždy vyšetření specialistou, resp. komplexní vyšetření, léčba kauzální.

Odvodné slzné cesty – uzávěr se projevuje „vlhkýma očima“ a slzením. Vždy do péče specialisty.

  1. Onemocnění spojivky a rohovky

Záněty spojivky (konjunktivitidy) – oční onemocnění, s nímž se praktický lékař setkává nejčastěji. Proto nejprve několik obecných poznámek:

Projevy: injekce – hyperemie spojivková, hluboká, smíšená, perikorneální, difuzní, lokalizovaná, i subkonjunktivální hemoragie, subepitelová fibróza.

Edém – při zánětu na volné bulbární spojivce způsobuje chemózu, na tarzální pevně adherující, edém a zánětlivá infiltrace kolem centrální cévy vede ke vzniku papil (od malých po prominující) a v oblasti stromatu hypertrofií spojivkového lymfatického systému ke vzniku folikulů = uzlíků (0,5–5 mm).

Membrány (po odloučení krvácející spodina) a pseudomembrány (bez krvácení) bývají rovněž produktem zánětu. Hmatné preaurikulární mízní uzliny – vždy ke specialistovi. K upřesnění diagnózy jsou někdy nutná některá další vyšetření (např. i kultivace, cytologie, biopsie aj.).

Subjektivní obtíže – pálení, řezání, světloplachost. Bolest a pocit cizího tělesa v oku již svědčí pro postižení rohovky, trvání příznaků déle než 2 týdny pro chronickou konjunktivitidu. Myslet na celková onemocnění!

  1. a) Virové konjunktivitidy Představují nejčastější typ zánětu spojivek. K adenovirovým konjunktivitidám patří epidemická keratokonjunktivitida (EKC) a faryngokonjunktivální horečka (PCF). Přenos viru se děje přímým kontaktem, průběh je většinou akutní. Konjunktivitida je oboustranná, folikulární, s výraznými příznaky (injekce, serózní sekrece, světloplachost, pálení a řezání, zvětšené a citlivé preaurikulární uzliny).

Do týdne projev keratitidy (u EKC v 80 %, u PCF v 30 %), do 3. týdne hluboká stromální keratitida (obrat „stromečku“), chronická s trváním infiltrátů měsíce až roky. Léčba EKC studené obklady, vazoadstringencia, ATB či kortikoidy lokálně. Jen u těžkého průběhu celkově (s co nejnižším dávkováním! – glaukom, katarakta). U PFC symptomatická léčba – vyplývá z názvu choroby. Zásada konzultace s oftalmologem při těžším a chronickém průběhu platí i zde.

  1. b) Herpetické konjunktivitidy Konjunktivitida způsobená virem varicellazoster (VZV) – časté postižení oka při zasažení I. a II. větve n. V. Postižena i kůže víčka a obličeje v rozsahu inervace (puchýřky, krusty na kůži), spojivka s papilárními a folikulárními změnami, puchýřky, petechie. Postižena rovněž rohovka – obraz povrchové pseudodendritické keratitidy.

Léčba: celkově a lokálně antivirotikum – acyklovir (Zovirax, Herpesin, Triherpine). Léčba musí být zahájena do 72 hodin – významná role PL!

Konjunktivitida způsobená virem herpes simplex (HSV typ 1) – svědčí pro primoinfekci v dětství (např. stomatogingivitida). Pak období latence a reaktivace u dospělých po zátěži (trauma, stres, UV záření…). Do 6 dnů – puchýřky na víčku a folikulární reakce na spojivce.

Léčba: lokálně acyklovir, trifluridin (Zovirax, Triherpine). c) Bakteriální konjunktivitidy Výskyt pouze 56%, vždy pomýšlet na sexuálně přenosné nemoci (STD) – kapavka, chlamydie, a na systémová onemocnění (Sjögrenův syndrom, SLE, pemfigoid), která se konjunktivitidou mohou manifestovat.

Akutní bakteriální konjunktivitida – nejprve jednostranná – hyperemie, otok víčka a další symptomy, hnisavá sekrece. Do 1–2 dnů je postiženo i druhé oko. N. gonorrhoeae – pohlavní přenos, autoinfekce (pohlavní ústrojí – ruka – oko). N. meningitis krevní cestou při plicní infekci. Dalšími původci jsou např. H. influenzae, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus. Vždy do péče specialisty.

Léčba: lokálně ATB (i při známém faktu spontánního odeznění – ATB zkrátí léčbu), při celkových příznacích a hyperakutním průběhu ATB i celkově.

Chronická bakteriální konjunktivitida – téměř vždy provázena blefaritidou. Léčba: lokálně ATB. Oftalmolog.

Chlamydiové konjunktivitidy. Trachom (Chlamydia trachomatis) – v našem zeměpisném pásmu se nevyskytuje, stále však ve velmi chudých oblastech třetího světa. Proto je trachom zmiňován. Dříve nejčastější příčina slepoty, v roce 2006 však už jen 80 milionů nemocných.

Pro zdůraznění úspěšnosti boje s tímto onemocněním: cílem WHO je do roku 2020 výskyt trachomu zcela eliminovat! Inkluzivní konjunktivitida dospělých (Chlamydia trachomatis sérotyp D–K) – nejčastěji je postižena věková skupina 15–30 let, přenos přímým kontaktem z genitálií (uretritida, cervitida ) či velmi často nepřímo, vodou z bazénů. Tvoří 20 % všech chronických konjunktivitid.

Klinicky: po 7 dnech od kontaktu jednostranný, pak oboustranný zánět spojivky – zarudnutí, hlenohnisavá sekrece, hypertrofie folikulů v dolním fornixu a na dolní tarzální spojivce. Může být přítomna keratitis punctata, zvětšení preaurikulárních uzlin. Neléčena či léčena neadekvátně přechází do chronicity (měsíce, roky).

Léčba: azithromycin celkově, přeléčit i sexuálního partnera. Vždy vyšetření oftalmologem, urologem, resp. gynekologem. Pomýšlet i na systémová onemocnění, může být průvodním onemocněním (SLE, pemfigoid…).

  1. d) Konjunktivitidy alergické Alergická sezonní konjunktivitida – součást polinózy, obraz rinokonjunktivitidy. Bledá chemóza se svěděním spojivky, pozdější hyperemie, sekundární infekce. Vyvolávajícími agens jsou vzdušné alergeny, hlavně pyly.

Léčba: lokálně a celkově antihistaminika, eventuálně v kombinaci s preventivním imunofarmakem, lokálně kortikoidy, při sekundární infekci ATB mast.

Alergická celoroční konjunktivitida – průběh pozvolný, relaps možný. Etiologie polyvalentní (domácí prach, peří, roztoči, bakterie…). Klinicky svědění, řezání, pálení očí, objektivně nevýrazná injekce – neodpovídá subjektivním obtížím. Při akutním zhoršení chemóza a folikulární reakce na tarzálních spojivkách.

Léčba: dlouhodobě lokálně sympatomimetika a antihistaminika, lokálně kortikoidy. Vyšetření alergologické – specifická hyposenzibilizace.

Atopická keratokonjunktivitida – výskyt v dospělosti, návaznost na atopickou dermatitidu. Zhoršení v zimním období, zlepšení na jaře. Postižení i víček – suchá, olupující se kůže, spojivka postižena zejména tarzální (papilární hypertrofie), limbální zduření, s jizvícími se ulceracemi na rohovce. Výrazné svědění je typické.

Léčba: kortikoidy, celkově antihistaminika. Spolupráce i oftalmologa a alergologa.

Gigantopapilární konjunktivitida – vznik drážděním kontaktními čočkami (KČ), resp. přípravkem k uchovávání KČ.

Léčba: delší dobu KČ nepoužívat, lokálně kortikoidy a antihistaminika. Změna typu KČ, zkrátit nošení.

Alergická poléková konjunktivitida – po mnohonásobné aplikaci očních lokálních léků (!antiglaukomatika!). Klinicky postižení bulbární a tarzální spojivky – dolní části, i rohovky. Akutní alergická reakce může vzniknout u kteréhokoli oftalmologika – značný otok víček, chemóza obou očí.

Léčba: okamžité vysazení léku, celkově a lokálně antihistaminika. Vernální katar spojivky – problém dětského a pubertálního věku. Chronický zánět, oboustranný, po celý rok, zhoršení na jaře.

Flyktenulózní konjunktivitida – projev stafylokokové hypersenzitivity. Výskyt u imunologicky oslabených dětí, atopiků. Typický žlutobělavý uzlík na bulbární spojivce, dilatace cév v jeho okolí.

Léčba: kortikoidy a ATB v masti.

Suché oko“ – conjunctivitis, resp. keratoconjunctivitis sicca – způsobené poruchou slzného filmu. Potíže: suché oči, zamlžené vidění a bolest jsou rovněž velmi častými obtížemi, s nimiž pacienti přicházejí. Zarudlé suché oči, léčba – možnost pouze v podobě umělých slz (tears naturale), v případě keratokonjunktivitidy ale „slzy bez konzervans“ (tears naturale free)! Pouze substituce, mylná pacientova představa špatné léčby! Vyšetření oftalmologem nutné.

  1. Záněty rohovky

Rohovka je vůči infekci vcelku odolná. Přesto k zánětu dochází při konjunktivitidách (viz výše), traumatu, u uživatelů KČ, při dlouhodobé aplikaci ATB a kortikoidů. Je součástí nejen keratokonjunktivitid, ale i uveitid.

Virové keratitidy: původci nejčastěji HSV, HZV, EBV, adenoviry. Postižení rohovky může vést k závažným následkům! U uživatelů KČ může být i mykotická či akantamebová infekce, vedoucí až k nekrotizaci.

Oftalmolog pacienta pak předává na specializované pracoviště. Obtíže a nález u keratitid již byly popsány u virových konjunktivitid, resp. keratokonjunktivitid. Léčba: u HSV a HZV je identická.

  1. Onemocnění skléry

Episkleritida – obvykle jednostranný zánět, recidivující. Benigní. Není spojen s celkovým onemocněním. Klinicky: zduření, zčervenání, bolest na dotyk, při pohybech oka, pocit tlaku, světloplachost a slzení. Léčba: NSAID lokálně a celkově. Vždy konzultace oftalmologa.

Skleritida – závažné imunokomplexové onemocnění – vaskulitida s nekrózou tkání. Výskyt u systémových onemocnění (systematicky po nich pátrat!) – často doprovodná sklerokeratitida, uveitida. Fialovočervená injekce, hluboký edém, slzení, fotofobie, bolest. Léčba: NSAID a kortikoidy lokálně i celkově.

  1. Zánět uveálního traktu

Postižení: duhovky – iritida, řasnatého tělesa – cyklitida, cévnatky – chorioiditida. Přední uveitida – většinou postižení nejen duhovky, ale i řasnatého tělesa = iridocyklitida. Klinicky: červené oko (perikorneální injekce), duhovka překrvená, rohovka s precipitáty, exsudát v přední komoře, až srůsty.

Duhovka a přední plocha čočky – zadní synechie, mióza. Bodavá bolest, také při akomodaci, světloplachost, slzení, pokles zrakové ostrosti. Většinou postiženo jedno oko, časté recidivy. Léčba: kortikoidy lokálně, výjimečně celkově, NSAID pro účinek protizánětlivý i analgetický, mydriatika. Léčba specialistou!

Akutní přední negranulomatózní iritida a iridocyklitida – dominuje bolest, akomodační bolestivost, světloplachost. V 60 % pozitivita HLA B27, pak hledat m. Bechtěrev, m. Reiter, ulcerózní proktokolitidu, m. Crohn, psoriázu! M. Behcet – iriditida s hypopyon, stomatitida, ulcerace genitálu. Glaukomatocyklitické krize – recidivující krátkodobé vzestupy nitroočního tlaku s iriditidou. Chronická iridocyklitida – viz dále.

Intermediální uveitida – postižení zadní části řasnatého tělesa, periferní sítnice. Klinicky snížení zrakové ostrosti, „mušky“, „sněhové lavice“, katarakta. Pátrat po lymeské borrelióze, roztroušené skleróze, sarkoidóze, toxoplazmóze, toxokaróze.Výskyt u dětí a mladších pacientů.

Zadní uveitida – zánětlivé změny ve sklivci, ložiska atrofie cévnatky, oblasti bělavě zbarvené sítnice – retinitis, změny kolem cév – vaskulitida, novotvořené cévy, edém a zánět papily, exsudativní odchlípení sítnice. Pokles zrakové ostrosti, vědomí změn – zákalů ve sklivci. Nejčastěji v důsledku infekcí toxoplasmóza, toxokaróza, virové infekce, zejména herpetické – nebezpečí akutní retinální nekrózy a odchlípení sítnice.

Difuzní uveitida (panuveitida) – zánět předního i zadního segmentu očního. Endoftalmitida – zánět vnitřních, resp. všech struktur oka – posttraumatický, pooperační, endogenní. Velmi vzácná.

Sympatická oftalmie – chronický granulomatózní zánět nepostiženého oka, po perforujícím poranění oka postiženého. Od zavedení kortikoidů velmi vzácná.

  1. Onemocnění čočky

Nejčastěji se PL setkává se zkalením čočky – kataraktou (šedý zákal). Příčin je mnoho (intraokulární záněty, léky, častěji u některých celkových chorob…). Nejčastější příčinou je stárnutí (změny čočky u 50 % osob nad 65 let, u 75letých a výše v 70 %).

Vzniká senilní katarakta. Patogeneze je multifaktoriální a není ještě plně objasněna. Klinicky zhoršení visu, při zúžení pupily, pocit rozostřeného obrazu při pohledu na intenzivní světelné zdroje. Někdy monokulární diplopie.

Při maturní kataraktě bílá, matně lesklá čočka, při kataraktě hypermaturní čočka zmenšená, pouzdro až zřasené. Změny patrny pouhým pohledem. Kromě senilní katarakty je nutno se zmínit o farmakologicky navozených změnách transparence čočky až vzniku katarakty: kortikoidy celkově i lokálně, některé psychotropní léky, miotika (progrese změn transparence do vzniku katarakty), amiodaron…

Traumatologicky způsobené katarakty: kontuze, tupá poranění (katarakta akutně či postupně vznikající), perforující poranění předního očního segmentu. Poleptání, proniknutí kovu. Vznik zářením již velmi vzácně.

Metabolické choroby a poškození čočky – především DM – ovlivnění akomodace, souvislost s metabolickými pochody v čočce při vyšší glykemii. Ještě malá zmínka o poruchách výživy a poškození čočky: studie dokazují, že vysoké hladiny vitaminů C, E, B2 a karotenu souvisejí s častějším výskytem katarakty.

Studie souvislosti kouření a katarakty ukazují na její předčasný výskyt u kuřáků. Další příčiny vzniku katarakty: degenerativní oční onemocnění, absolutní glaukom, ischemické postižení předního očního segmentu, chronické intraokulární záněty, uveitidy. Atopická dermatitida vede až v 25 % případů ke vzniku katarakty.

Léčba: chirurgická, extrakapsulární extrakcí, tj. zachováním převážné části pouzdra čočky – expresí jádra čočky nebo technikou fakoemulzifikace (vybavení jádra pomocí UZ). Umožňuje tak implantaci umělé intraokulární čočky (IOL) do fyziologického prostředí oka s minimálními komplikacemi.

Implantace IOL patří k základnímu postupu korekce afakického oka. Pooperační komplikace: vzestup nitroočního tlaku, záhy po zásahu, se spontánní úpravou, vzácně intraokulární zánět. Dále inkarcerace sklivce, iatrogenní astigmatismus, odchlípení sítnice, glaukom. Obecně komplikace velmi vzácné.

  1. Onemocnění sklivce

Častou obtíží jsou létající mušky (muscae volitantes) – pacient vidí „před okem“ drobné poletující zákalky. Mohou pacienta obtěžovat, jsou zcela nezávažné. Výjimečně je projevem onemocnění sítnice. Setkat se můžeme s příznaky krvácení do sklivce – obtíže pacienta závisejí na zdroji krvácení, jeho lokalizaci a stavu sklivce.

Nejčastěji dochází ke krvácení intravitreálnímu. Pacient udává skvrny v podobě „padajících sazí“ až praktickou slepotu. Výskyt u interních onemocnění (hypertenzní choroba, AS, DM, vaskulitidy, hemofilie…). Krvácení také může způsobit antikoagulační léčba! Dále úrazy oka, také např. subarachnoidální krvácení.

  1. Glaukom (zelený zákal)

Jde o skupinu chorobných stavů, při nichž je poškozen terč zrakového nervu s typickými změnami zorného pole a hlavní příčinou (ne vždy!) je vyšší nitrooční tlak (NOT), který tyto změny působí. Existuje však mnoho osob se zvýšeným NOT, u nichž se ani po letech glaukomové změny nevytvoří. Tento stav je označen jako oční hypertenze.

Rizikové faktory glaukomu: nejvýznamnější je NOT, vyšší věk, hypertenze, diabetes mellitus, vazospasmy, těžší myopie, glaukom v rodinné anamnéze. Glaukom s otevřeným úhlem – porucha v trabekulárním systému.

Anamnéza chudá, obtíže až při výrazném výpadku zorného pole, zašednutí obrazu, kruhy kolem světel (irizace), bolesti hlavy. NOT se postupně zvyšuje (kolem 22–40 mmHg) bez spojení s jiným očním onemocněním. Onemocnění multifaktoriální. Doba od zvýšení NOT do prvních příznaků až 10 let, začátek zcela bez obtíží, rozvojem však může dojít až ke slepotě. Zdravotní a sociální problém!

Glaukom s uzavřeným úhlem – odtokové cesty = uzávěr komorového úhlu, nitrooční tekutina se nedostává do trabekulární tkáně. Uzávěr naléhající duhovkou. Vznik u „predisponovaných očí“, vyvolávajícím momentem je mydriáza (i po očním vyšetření, dále tma, stres). Průběh může být akutní, subakutní, chronický. Záchvat glaukomu je stav s bolestí oka, hemikranií, s nevolností, zvracením.

Zhoršené vidění (mlhavé, irizace, světloplachost), patrná smíšená injekce, rohovka zašedlá, ztluštělá, nerovný povrch, duhovka je překrvená, smazané kresby, zornice mydriatická!, oválná. NOT: 40 mmHg a více. Někdy prodromy = „malé záchvaty“ – mírná bolest, zamlžené vidění, irizace.

Sekundární glaukom – patologický materiál z jiného očního onemocnění vyvolá uzávěr úhlu a omezení odtoku nitrooční tekutiny, což způsobují např. úrazy oka, steroidní glaukom, oční záněty, cévní změny, porušení pouzdra a subluxace čočky, po implantaci IOL, retrobulbární procesy.

Normotonický (normotenzní) glaukom značí vznik typických glaukomových změn na terči zrakového nervu (atrofie) a v zorném poli u nemocných s normálním NOT. Oční hypertenze je stav, kdy je NOT zvýšen, jiné glaukomové změny však nejsou. Bez léčby – pravidelné sledování nutné (vývoj glaukomu však možný).

Vyšetření pacienta plně v rukou specialisty (+ glaukomové poradny): tonometrie, vyšetření zorného pole, oční pozadí, gonioskopie. Léčba glaukomu: jediný efektivní způsob je snížení NOT! Pokud jsou změny, nutno snížit NOT pod 17 mmHg – adrenergní agonisté, betalytika.

  1. Sítnice a oční pozadí

V rámci dispenzárních vyšetření u diabetu mellitu a hypertenze je samozřejmostí kontrola očního pozadí. Nelze tedy eventuální nálezy pominout a neuvést je. Angiopatie = postižení cév na očním pozadí u celkových onemocnění – fenomén měděného, stříbrného drátu, fenomén křížení. Retinopatie = angiopatie + ložiskové změny očního pozadí.

  1. a) Změny očního pozadí u hypertenzní choroby Angiopathia retinae hypertonica – tepny napřímené úzké, vény širší.

Angiosclerotis retinae hypertonica – jako u angiopatie + fenomén křížení + měděného drátu.

Retinopathia hypertonica – změny jako u angiosclerosis + ložiskové změny retinální – hemoragie, ischemie, exsudáty, edém makuly.

Neuroretinopathia hypertonica – retinopatie + prominence, prosáknutí a hemoragie n. optici u maligní hypertenze, jednostranně při uzávěru karotidy.

  1. b) Změny očního pozadí u DM Diabetická retinopatie (DR) = narušení hematookulární bariéry, obliterace kapilár.

Počínající neproliferativní DR –diabetes mellitus 2. typu, pomalá progrese, pak je visus poškozen diabetickou makulopatií.

Pokročilá neproliferativní (preproliferativní) DR – typická vatovitá ložiska, flebopatie, hemoragie, zkratky kapilárních spojů (IRMA).

Proliferativní DR – fibrovaskulární proliferace sítnice a zrakového terče, těžké formy makulopatie, novotvořené cévy – četné hemoragie. Krvácení do sklivce – hemoftalmus. Novotvořené cévy na duhovce, v komorovém úhlu = hemoragický glaukom. Svrašťování fibrózní tkáně = odchlípení sítnice.

Léčba: fotokoagulace laserem, vitrektomie. U 50 % diabetiků s touto DR exitus do 5 let. Prevence – trvalá kompenzace diabetu a hypertenze, léčba hyperlipidemie. Vyšetření oftalmologem: bez nálezu na očním pozadí – lx/12 měsíců, prostá a počínající DR – lx/6 měsíců, proliferativní DR nebo makulopatie – lx/3měsíce!

  1. c) Věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD = ARMD) Onemocnění neznámé etiologie, ale známých rizikových faktorů (věk nad 50 let!, častěji ženy, obezita, pozitivní rodinná anamnéza, vysoký krevní tlak, ateroskleróza, ICHS). Postihuje centrální vidění, znemožňuje čtení, problém zejména u aktivních seniorů (pro rok 2020 nárůst ARMD o 100 %!).

Postižena je makula. ARMD má 2 formy: Suchá (atrofická) forma – defekty pigmentového epitelu, chorioretinální atrofie, makulární drúzy. Dlouho asymptomatická, pak poruchy funkce: výpadky zorného pole. Léčba: bez efektu. Vlhká forma – proliferace choriokapilaris do subretinálního prostoru – exsudáty, krevní výrony.

Ztráta centrálního vidění, periferní vidění zachováno. Úplná ztráta zraku nehrozí, postižený může zpočátku vidět deformovaně. Diagnóze může napomoci samovyšetření pacienta pomocí Amslerovy mřížky – k dispozici u oftalmologa.

Léčba fotokoagulace, termoterapie laserem (ale po léčbě mohou být recidivy – negativně vnímané absolutní centrální skotomy!), další možností je léčba intravitreálně: antiangiogenní látky – Kenalog, fotodynamická léčba.

  1. d) Oběhové poruchy sítnice Uzávěr centrální sítnicové arterie – náhlá nebolestivá ztráta visu, oko klidné! Léčba: první pomocí je razantní masáž oka, snížení NOT, inhalace O2 – !pouze 100 minut do ireverzibility ischemie! Pravděpodobnost CMP do 5 let je 20 %, komplexní diagnosticko-léčebný přístup!

Uzávěr centrální sítnicové vény – rychle nastupující nebolestivé částečné snížení zrakové ostrosti – nikdy úplná slepota.

Příčiny: hypertenze, oběhové selhání, vaskulitidy, NOT.

Léčba: jen snížení NOT, jinak specifická: kompenzace celkových onemocnění!

Amaurosis fugax – jednostranná několikaminutová ztráta visu. Příčiny: trombus z karotidy, skleróza velkých cév, TIA. Diagnosticko-léčebná komplexní péče.

Amotio retinae – odchlípení neuroretiny od pigmentového epitelu. Rizikové faktory: myopie, afakie, následek úrazu, proliferativní DR, fibroproliferace, exsudativní odchlípení, krvácení.

Příznaky: fotopsie – „padání sazí“. Periferní výpad zorného pole – „clona“, pokles zrakové ostrosti, ztráta centrální zrakové ostrosti, značí postižení fovey. Na sítnici trhliny, svrašťování a tvorba membrán, amoce způsobená hromaděním exsudátu, bez trhlin (nejčastěji u uveitid, nádorů). Léčba: transsklerální kryokoagulace, fotokoagulace a oftalmochirurgické zákroky.

  1. Úrazy oka

Jen schematický přehled pro uvědomění si závažnosti a nutnosti důkladné anamnézy, vyšetření. Vždy k oftalmologovi.

Poranění víček: tupá, exkoriace, tetováž, piercing, lacerace. Kosmeticky a v důsledku závažných poranění. Cizí tělísko ve spojivkovém vaku, na rohovce – klinicky dominuje bolest, vjem cizího tělíska, známky podráždění.

Léčba: odstranit, ATB mast, kontrola oftalmologem.

Eroze rohovky: prudká bolest, pocit cizího tělesa, světloplachost, podráždění oka. Léčba: ATB mast, zavřít i zdravé oko. Recidivující eroze – po poranění biologickým materiálem (rostliny). Perforující poranění spojivky – netřeba šít.

Léčba: ATB mast. Sledovat. Perforující poranění rohovky – vždy závažný stav, nebezpečí nitrooční infekce, výrazně snížené vidění. Zásada – imobilizace, tj. binokulární krytí, zklidnit, analgetika, převoz na lůžkové oční oddělení.

Cizí tělísko nitroočně: binokulární krytí, převoz na oční oddělení. Kontuze oka: porušení vnitřních struktur oka (hyphéma, iridoplegie, amoce retiny, retrobulbární hematom). Zklidnit, podávat silná analgetika, ihned na oční lůžkové oddělení.

Ruptura bulbu: obaly oka nevydrží velký tlak. Těžká hypotonie až kolaps bulbu s prolapsem tkání.

Léčba: první pomoc – stejná opatření jako při perforujících poraněních.

Poleptání. Kyseliny – koagulační nekróza, zásady – kolikvační nekróza (kolikvace – rychlejší průnik do tkáně). Poškození rohovky, ischemická nekróza, jizevnatě se měnící spojivky, katarakta, glaukom, uveální reakce.

Léčba: první pomoc zásadní – okamžitý intenzivní výplach spojivkového vaku, odstranění pevných částic, trvalé vyplachování do převzetí na očním lůžkovém zařízení.

Ophtalmia fotoelectrica (nivalis) – za 6–12 hodin účinkem UV záření – prudké slunce bez brýlí. Prudká bolest v očích, řezání ve spojivkovém vaku, blefarospasmus – porucha vidění. Léčba: klid, anestetika a ATB lokálně. Prevence – tmavé brýle. Chronické poškození UV zářením – pterygium, katarakta, retinopatie.

  1. Nádory

Benigní, maligní – všech struktur oka. Kromě kůže víček, výskyt není častý.

Maligní melanom duhovky: často provázený kataraktou, glaukomem, spontánní hyphéma. U velkých tumorů enukleace (Tu < 3 mm nerostou). Mnohočetné, oboustranné jsou metastazující. Řasnaté těleso: klinicky až větších rozměrů (změny NOT, subluxace čočky, katarakta, hemoftalmus).

Cévnatka: až 80 % všech uveálních melanomů, nejčastější nádor. Dlouho může být němý. Klinicky někdy rubeóza duhovky, fotopsie, pocit clony, katarakta, glaukom.

Léčba: ozařování, enukleace, exenterace orbity. Diagnóza někdy vyloučena až histologií po enukleaci.

  1. Refrakční vady

Na závěr ještě kapitola, kterou obvykle učebnice oftalmologie začínají. Zraková ostrost – refrakční vady (emetropie – světelné paprsky se sbíhají na sítnici, ametropie – za či před sítnicí, tedy mimo sítnici). Myopie – krátkozrakost. Visus zhoršený do dálky, do blízka nepostižen.

Rozdělení podle závažnosti: myopia levis (do –0,3 D), myopia modica (do –6,0 D), myopia gravis (–6,25 a více D).

Myopia intermediální a progressiva – školní a mladý věk. Myopia progressiva, degenerativa je spojena s patologickými změnami a s nebezpečím odchlípení sítnice a glaukomu! Korekce myopie – „minusová skla“.

Hypermetropie – dalekozrakost. Zhoršený visus do blízka. Obtíže astenoptické (slzení, „nepohodlné vidění“). Korekce „plusovými skly“. Presbyopie – vetchozrakost (fyziologicky obvykle od 40. roku věku – čočka neschopna zaujmout vyklenující se tvar). Neschopnost zaostřit na krátkou vzdálenost, zhoršování čtení, astenopie.

Korigujeme tzv. adicí – „plusová skla“ – tak, aby pacient četl běžný novinový text ze vzdálenosti asi 40 cm. (Presbyopové tvoří 65 % všech uživatelů korekčních skel.) Vyšetření zrakové ostrosti v ordinacích praktického lékaře patří k samozřejmé součásti PP a stížnosti na „špatný zrak“.

Obvyklé vybavení pro vyšetření: Snellenovy optotypy, Jaegerovy tabulky – zraková ostrost do blízka (možno nahradit běžným novinovým textem). Barvocit – vyšetření pomocí pseudoizochromatických tabulek. Korekci refrakčních vad určí (a samozřejmě vyloučí eventuálně jiná onemocnění ovlivňující visus!) oftalmolog komplexním vyšetřením. Možnosti: brýle, KČ, laserové refrakční operace.

Závěr

V závěru žádám zdvořile laskavého čtenáře o shovívavost. Toto oční minimum zdaleka nesplňuje to, co bylo v úvodu deklarováno, přislíbeno. Zaměřené jen na běžnou, elementární denní praxi by bylo nedostatečné. Na druhé straně rozbíhavost a zacházení do podrobností hrozí vždy. Podání informací z oftalmologie dostatečně a efektně se těžko splní. Vyváženost je obtížná věc, prosím proto o pochopení.

 

 

 

Log in to comment